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Difteria: la inestabilidad sociopolítica y los conflictos bélicos hacen rebrotar la enfermedad

Lucía Higuera Cabañes* / Elena Trigo**

Bangladesh, Yemen y Venezuela han visto cómo resurge la enfermedad

En enero 2018 se mantienen en activo tres epidemias de difteria. Hasta la fecha se han detectado más de 700 casos en Yemen, 511 en Venezuela y 3.155 en Bangladesh. El difícil acceso a la vacunación es la causa principal del resurgimiento de una enfermedad prácticamente olvidada en Europa. En este artículo analizaremos los motivos que hacen de la difteria una enfermedad emergente en estos países.

La difteria es una enfermedad contagiosa producida por la bacteria Corynebacterium difteriae. Este microorganismo penetra en el ser humano a través de la boca y nariz y mediante una potente toxina, genera membranas obstructivas que recubren la vía respiratoria pudiendo producir asfixia. Se transmite entre personas por vía respiratoria y mediante contacto físico estrecho, especialmente en situaciones de hacinamiento como son las zonas de emergencia humanitaria. Si la toxina consigue diseminarse al resto del organismo, la afectación podría extenderse a corazón, riñón y sistema nervioso y ser potencialmente mortal.

Aunque se trata de una de las enfermedades infecciosas más antiguas de la historia, es hoy una infección prácticamente olvidada en Europa gracias a la vacunación sistemática. Sin embargo, hasta el descubrimiento del toxoide, la difteria se ha presentado en forma de brotes devastadores que afectaban predominantemente a población infantil.

En la década de 1880, Europa y Estados Unidos sufrieron una gran epidemia en la que se alcanzaron tasas de letalidad de hasta el 50%. Durante la Segunda Guerra Mundial la enfermedad afectó a un millón de personas y produjo 5.000 muertes. A partir de entonces, con el descubrimiento y desarrollo de la vacuna en 1923, comenzó a descender su incidencia. Pero no es hasta 1974 con el lanzamiento de los programas para la extensión de la vacunación sistemática cuando se consigue un descenso drástico de la difteria a nivel mundial.  Entre 1980 y los años 2000 se redujo la incidencia en más de un 90%. Pese a esta tendencia, con la disolución de los países de la antigua Unión Soviética en 1990, se produce el brote más importante de la historia reciente en los países de la Federación Rusa y Repúblicas Soviéticas. Entre 1990 y 1998 se detectaron más de 157.000 casos y 5.000 muertes, con una tasa de letalidad que variaba entre un 2-3% en Rusia y Ucrania a más del 20% en Georgia, Azerbaiyán y Turkmenistán. En estos países en los que ya existía vacunación previa sistemática, la inestabilidad política generó un importante deterioro de las infraestructuras sanitarias que condujo a la escasez de antibióticos, antitoxina y vacunación.

Actualmente en Europa se notifican únicamente casos esporádicos. Por ejemplo, en España el último caso de difteria declarado desde 1985 se detectó en un niño no vacunado en mayo de 2015. A excepción de este caso, las altas tasas de cobertura vacunal mantienen la enfermedad bajo control.

Sin embargo, la difteria se mantiene como enfermedad endémica en países con una cobertura vacunal reducida como son India, Indonesia y Madagascar. Desde 2011 a 2015, India tuvo el mayor número de casos reportados (18.350) seguido de Indonesia y Madagascar (3.203 y 1.633 casos respectivamente). En estos países la transmisión de la enfermedad es estable. Sin embargo, recientemente se ha alertado del resurgimiento de la difteria en zonas asoladas por conflictos bélicos o áreas de inestabilidad política. Organizaciones como Médicos Sin Fronteras (MSF), UNICEF y la propia OMS en un comunicado de prensa en diciembre de 2017 alertan de que la enfermedad se está propagando con rapidez en zonas afectadas por grandes crisis humanitarias. Ejemplo de ello son los brotes actuales entre los refugiados rohingya en Cox’s Bazar (Bangladesh), Yemen y Venezuela. Analicemos estos casos.

La difteria en Yemen 

El país arrastra ya dos años de conflicto bélico con miles de víctimas civiles y tasas de desnutrición que siguen siendo de las más altas del mundo. El sistema de salud parece haber retrocedido varias décadas, encontrándose desde hace meses sin presupuesto, con una infraestructura deteriorada y sometido al bloqueo de suministros que incluyen medicamentos y vacunas. Esta situación, que agrava aún más la precariedad en la zona, ha sido denunciada por Marc Poncin, coordinador de emergencias de MSF en Ibb, quien además informa en una entrevista para MSF  en diciembre 2017 de que el bloqueo del combustible hace que los pacientes no puedan viajar a los pocos centros de salud que aún existen en el país. En este contexto, desde el 13 de agosto al 21 de diciembre 2017, según el equipo de la OMS en Sana’a, se recibieron un total de 333 casos sospechosos de difteria incluyendo 35 muertes, 14 de ellas en niños por debajo de 5 años de edad (tasa de mortalidad: 10,5%). Antes de este brote, en Yemen el último caso de difteria fue reportado en 1992 y el último brote en 1982.

A día de hoy, según datos del ProMed (sistema electrónico de notificación de brotes de enfermedad) ya se han reportado 700 casos sospechosos con 52 muertos y según Save the Children el 90% de los casos de mortalidad son pacientes menores de 15 años. Esta nueva situación llega en un momento en el que el país apenas se ha recuperado de un brote de cólera que aún no ha terminado.

Como respuesta, los actores humanitarios, se centran en proveer de tratamiento y vacunación a adultos y niños en zonas de alto riesgo. Sin embargo hasta que no exista un desbloqueo que permita la entrada de ayuda humanitaria y se den soluciones al conflicto, la difteria seguirá siendo en Yemen otra enfermedad causada por el hombre en uno de los países más pobres del mundo.

Bangladesh: la difteria, otra amenaza para la población rohinya desplazada

Desde el 25 de agosto de 2017 Bangladesh recibe a más de 650.000 refugiados rohingyas que huyen de Birmania. Esta comunidad, formada por una minoría musulmana que habita en Birmania desde hace siglos, ha sufrido una escalada de violencia en el momento actual que no es más que el peor de los ataques tras años de persecución continuada. La ONU ha expresado su “profunda preocupación” por los informes sobre la violencia de las fuerzas de seguridad birmana. El hacinamiento, la ausencia de alimento, acceso a agua limpia y atención sanitaria reinan en los campos de refugiados improvisados de Cox’s Bazar. Debido a esta situación, hasta el 2 de enero, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha detectado entre otras enfermedades, un total de 3.155 casos sospechosos de difteria en Bangladesh y 30 muertes debido a esta enfermedad. Se cree además que estos casos podrían ser sólo la punta del iceberg ya que se trata de una población sumamente vulnerable y con escasa cobertura vacunal que vive en condiciones que son caldo de cultivo para el desarrollo de  enfermedades infecciosas.

Venezuela:  la difteria como reflejo de escasez global

En cuanto al continente Americano, destaca la situación epidemiológica en  Venezuela, país en el que durante el año 2017 se han registrado 511 casos probables de difteria, alcanzando la dimensión de epidemia con casos en aumento (300 en 2016, según la Organización Panamericana de la Salud y ningún caso en 2015). La difteria había sido erradicada en Venezuela hace 24 años. Actualmente el sistema de salud sufre las consecuencias de la grave crisis socioeconómica del país que deriva directamente en un fracaso de las campañas de vacunación con tasas vacunales en los grupos de riesgo (niños menores de un año, embarazadas…) inferiores al 70%.

Reflejo de esto son los más de 500 casos en 2017 y la situación de alarma generada ante una enfermedad previamente erradicada en este país. El acceso a la vacunación es un derecho básico en la infancia que comparten todos los niños del mundo y que se está viendo vulnerado en Venezuela durante los últimos años.

En 2012 la Asamblea Mundial de la salud publicó su Plan de Acción Mundial sobre Vacunas. El objetivo: hacer accesible para 2020 la inmunización de todas las personas, independientemente de su lugar de nacimiento, quiénes son o dónde viven. En Julio de 2017, la OMS lamenta que pese a la mejora en la cobertura vacunal a nivel mundial, en 2016 el 10% de los niños (12,9 millones) en el mundo no recibió ninguna vacunación y de los que sí la recibieron 6,6 millones no la completaron. La gran mayoría de los niños no vacunados residen en regiones con sistemas sanitarios muy debilitados. Son los niños de Yemen y Bangladesh, los de Venezuela y otros tantos que pese al esfuerzo de los actores humanitarios se encuentran abandonados diplomáticamente por Estados Unidos, Europa y por los comités de vigilancia de derechos humanos de la ONU en países en conflicto o con graves crisis económicas.

La difteria es sólo un ejemplo más de lo que está ocurriendo en muchos países del mundo. Mientras no sepamos dar solución a estos conflictos y siga habiendo millones de personas que viven en condiciones de insalubridad, seremos testigos del resurgir de otras enfermedades contra las que ya luchamos y vencimos en el pasado, enfermedades que olvidamos y regresan por el olvido.

*Lucía Higuera Cabañes es Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Gregorio Marañón y C. S Ángela Uriarte. Madrid
**Elena Trigo. Unidad de Medicina Tropical y del Viajero. CSUR de Enfermedades Tropicales Importadas para adultos y niños. 
Hospital La Paz-Carlos III-Cantoblanco
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