Perdidos en el país de los epidemiólogos. El acertijo de los test rápidos de diagnóstico serológico de la COVID-19

Manuel Díaz Olalla, médico y cooperante. Miembro de la Sociedad Española de Medicina Humanitaria

No dudó un instante y mientras nos despedíamos me lo recordó:

 No lo olvides, en la próxima revisión tendremos que cambiar la correa de la distribución.

Carlos es el mecánico de mi roulotte desde hace años. Confío en él plenamente, nunca me ha fallado y soy muy consciente de su profesionalidad, competencia y conocimientos de mecánica. Yo, tengo que reconocerlo, no entiendo nada de eso. Lego total. Por lo que no discuto sus opiniones y decisiones, de la misma forma que no critico con amigos ni con otros autocaravanistas las revisiones que hace a mi vehículo, las tareas de mantenimiento que me propone, ni las reparaciones que realiza. O sea, lo normal. Lo que se puede esperar de una persona razonable que, ante su ignorancia no disimulada sobre un tema, acepta y asume de buen grado la opinión de los expertos.

Bien, lo que podríamos etiquetar como un comportamiento recomendable en la vida cotidiana se torna en algo impensable en la dialéctica de los líderes políticos o de opinión (éstos generalmente al servicio de aquéllos) en cualquier circunstancia, pero, especialmente, en momentos de gran adversidad y alarma social como los que atravesamos. Demuestran con ello su irresponsabilidad y, a las claras, que sus intenciones no son precisamente las de contribuir a la mejora de la salud de sus conciudadanos.

Todos son “epidemiólogos” o “inopinados especialistas en pandemias” como acertadamente les denomina Ildefonso Hernández (et als). Epidemiólogos “a posteriori”, añado yo, que son los peores: los que tienen claro todo lo que tenía que haberse hecho en un momento dado pero que, cuando aquello ocurrió, no estaban o estaban “a por uvas”.

La epidemiología es una cosa muy seria y muy precisa, rigurosa y metódica, algo muy lejano a la superstición o, lo que es peor, a la “inconsistencia conveniente a sus fines” que, según sus propósitos e intereses, propagan estos aficionados sin base a mayor gloria de la ocultación de la realidad y la destrucción de otras hipótesis y de quienes las defienden.  

Por la escuela de Salud Pública en la que me formé corría un chiste que, contado a los novatos que allí ingresábamos, transmitía de forma contundente e irónica la dimensión del rigor que, en adelante, debía guiar nuestras investigaciones. Les cuento: parece ser que dos viajeros surcaban los cielos en una avioneta cuando el motor comenzó a fallar. Después de un largo rato a la deriva lograron aterrizar sin sufrir daños físicos, aunque la aeronave quedó inutilizada. Recuperados del golpe y sin saber dónde se encontraban, rápidamente comenzaron a buscar ayuda. Miraron a su alrededor y hasta donde alcanzaba la vista solo divisaban un inmenso campo de algodón. Pero ninguna persona. Comenzaron a caminar, lo que hicieron durante horas sin salir nunca de esa interminable plantación, cuando, por fin, a lo lejos reconocieron la figura de un campesino que allí trabajaba. Rápidamente se acercaron a él y, tras relatarle su peripecia, le espetaron: “Por favor, díganos dónde estamos”. El individuo los miró y a continuación, levantando la cabeza, durante un largo rato echó un vistazo al inmenso campo de cultivo en el que se encontraban. Después se sentó y se quedó muy serio y reflexivo, como aquella estatua de Rodin, durante horas, analizando toda la información de que disponía antes de darles una respuesta. Por fin, mucho tiempo después, se levantó y muy solemne les dijo:

-Están ustedes en un campo de algodón.

-“Sacrebleu”, exclamó abatido uno de los extraviados (era francés) y mirando a su compañero añadió: “¡Estamos perdidos! ¡Hemos caído en el país de los epidemiólogos!”.

-“¿Por qué?”, preguntó este, desconcertado.

-“Es evidente”, añadió el primero mirando al campesino: “Ha pasado horas pensando una respuesta que nos informa de algo que ya conocíamos y, además, no nos sirve para nada”.

Lejos del mensaje derrotista, quizás anti-salubrista y ácidamente irónico que transmite, el cuento refleja con bastante aproximación y de manera descarnada e hiper-esquemática, las virtudes y limitaciones que adornan esta disciplina basada en “el estudio de la distribución y los determinantes de estados o eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación de esos estudios al control de enfermedades y otros problemas de salud”.

Desde la descripción más sencilla hasta la conclusión más compleja de ese acertijo principal que conforma el objeto de la epidemiología, que no es otro que el de identificar las causas de los problemas, todo se basa en la observación detallada y minuciosa, en el uso del método científico, en la identificación y eliminación de todo lo que sea superfluo o pueda confundir, en el establecimiento de la cronología de los hechos y en la demostración de que el fenómeno estudiado y sus supuestas causas son reproducibles en otros contextos y periodos temporales. O sea, justo todo lo contrario de la absurda ausencia de observación y método en que basan sus hipótesis la caterva de epidemiólogos de pacotilla que asaltan a la población en estos días difíciles, especialmente cuando “emiten” sus conclusiones de causalidad.

Vamos a revisar algún ejemplo como el acertijo de los test rápidos. 

Estamos cansado de escuchar, de exigir más bien, a los pseudo-epidemiólogos que surgen como hongos por doquier que “hay que hacer test a toda la población”. “¡Test masivos ya!” pregonan a los cuatro vientos, sin saber muy bien de lo que hablan. Sus test rápidos son como mi correa de la distribución, que sabemos que existe pero no para lo que sirve. Veamos: hemos cambiado mucho de punto de vista en relación a estos test serológicos rápidos que se realizan con sangre total o capilar mediante técnica de inmunocromatografía de flujo lateral. La COVID-19 es una enfermedad desconocida hasta ahora producida por un agente infeccioso nuevo (SARS-CoV-2) sobre la que aprendemos cosas nuevas todos los días, ya que los modelos epidémicos de otros coronavirus (de los alpha como HCoV-NL63 y HCoV-229E y de los beta como HCoV-HKU1, HCoV-OC43, SARS-CoV, MERS-CoV) son distintos y el agente causal provoca en el organismo que invade respuestas diferentes, incluida la serológica. Como el aprendizaje es diario, a diferencia de quienes, sin base alguna creen que saben más, reconocemos nuestra ignorancia y cambiamos de opinión cada vez que encontramos nuevas evidencias.

Dijimos con la OMS, en su momento, que se trataba de una infección “como la gripe” y que no había evidencias de que los asintomáticos la transmitieran. Era lo que se pensaba entonces con el conocimiento que se tenía de lo que estaba ocurriendo y tras esa estela de tanto prestigio nos situamos muchos. Algunos pandemiólogos sobrevenidos, por desconocimiento o por mala fe, acusan al organismo internacional de errático y le retiran la financiación y hasta el saludo, pero recomiendan a los ciudadanos que se inyecten lejía para prevenir la infección. Ellos y quienes les votan, sabrán. Porque en esta fase de conocimiento en la que aún nos encontramos, mucha información es precipitada o está poco contrastada , en parte porque es fruto de investigaciones contra-reloj que sortean los filtros de prudencia y verificación que impregnan esta disciplina en situaciones basales. Las opiniones sin base empírica están muy arraigadas en estos momentos, como señala Ioannidis, y, añado yo, si esto pasa entre científicos e investigadores ¿qué podemos esperar de los sabelotodo que nos asaltan continuamente?

Y en el centro de la inconsistencia y la polémica, más por necesidad que por virtud, están los test serológicos rápidos para diagnóstico de la COVID-19. A los primeros que llegaron los abrazamos como la solución a todos nuestros problemas pues, supuestamente, nos iban a ayudar al diagnóstico de forma mucho más rápida y sencilla que la PCR que utilizábamos. Los fabricantes, para aumentar la confusión, informaban en sus documentos comerciales de pruebas de validación rápidas e insustanciales contrastando con una gold estándar poco válida para ellos, la PCR, pues ambas pruebas recogen fenómenos diferentes (presencia viral ésta y reacción inmunológica aquéllos) que ocurren en distintos momentos. Cuando a los que teorizan en foros variopintos les llegó esta información, desde su absoluto desconocimiento comenzaron a pregonar todo tipo de teorías peregrinas, desde la ineptitud al fraude, sin darse cuenta muchas veces de que en la conspiración involucraban también a los de su bandería, que gestionan tan bien o tan mal una gran parte del sistema sanitario que, en nuestro país, está descentralizado. Mucha información, pero escasa o nula formación para entenderla, un cóctel peligroso.

Antes de conocer bien los tiempos de la respuesta inmunitaria a este virus y ante la escasez de pruebas PCR de que disponíamos, pensamos que quizás los test rápidos pudieran servirnos para hacer screening que seleccionara, en condiciones de alta sensibilidad, qué personas necesitarían una comprobación de la infección mediante la prueba de presencia viral activa (PCR-RT). Pero la cronología de acontecimientos no era propicia: no se trataba de conocer cuántos falsos negativos tenían los test rápidos (sensibilidad), sino que tuvimos que concluir que serología negativa (test rápido) y presencia viral positiva (RT-PCR) era una combinación tan real como frecuente, sin que fuera incoherente y sin que ninguno de los dos resultados estuviera equivocado (ninguno falso): se trataba simplemente del inicio de la infección, antes de que la respuesta inmunitaria se hubiera producido.

Cuando tuvimos ocasión de validar sus resultados con una prueba que sí es referencia para los test rápidos (determinación de inmunoglobulinas específicas por ELISA) comprobamos que, en general reconocían acertadamente (sensibilidad) entorno al 90-94% de los afectados y sobre un 96-97% de los que no habían tenido un contacto infectante con el SARS-CoV-2 (especificidad).  Descubrimos, no obstante, otros inconvenientes no previstos, como que obtienen resultados diferentes según el lote en las mismas marcas comerciales (sensibilidad y especificidad variable dentro de los mismos test).

Pero, aprendiendo cada día de las cosas nuevas hemos comprobado que su utilidad es limitada, además de por todo lo dicho, porque esta infección se comporta de forma diferente a otras producidas por virus de la misma familia (presencia de asintomáticos que transmiten la infección, R0 muy alto sin intervención) y porque la respuesta inmunitaria en los infectados es hasta cierto punto inexplicable en gran parte de ellos, si tomamos como referencia la secuencia y cronología habitual, siguiendo patrones muy distintos según evolución clínica y severidad. Muchos test rápidos recogen presencia (cualitativa) de dos inmunoglobulinas (anticuerpos) específicas contra distintas proteínas de la cubierta viral: IgM e IgG. Según lo conocido y tal como reflejan los primeros informes de inmunología que se difundieron, los síntomas, si los hubiere, se inician aproximadamente a los 5-7 días de la infección (mediana) detectándose en ese momento en casi todos los casos que tendrán un curso leve la presencia viral en orofaringe (PCR), eliminando cantidades importantes de virus (infectando) durante los siguientes 7 días, también aproximadamente, plazo al final del cuál suele positivizarse la IgM mientras la presencia viral se hace mínima (poco infectante) persistiendo, no obstante, la PCR positiva. Sobre el día 11-14 después del inicio de los síntomas aparece la IgG mientras se suele hacer negativa la IgM (pueden coexistir positivas ambas unos días) haciéndose indetectable la presencia viral (no infectante y PCR negativa). A partir del día 21 desde el comienzo de los síntomas el único vestigio de la infección pasada es la IgG específica que debería persistir en títulos altos un tiempo indefinido (protección inmunitaria). En individuos asintomáticos o con curso leve de la enfermedad (la mayoría) así es como pensábamos que sucedían las cosas, al menos así nos las contaron en multitud de informes y artículos científicos, con el conocimiento existente en cada momento y bajo esos parámetros hemos articulado nuestra respuesta y hemos interpretado los resultados.

Pero la evidencia de las grandes variaciones individuales (cursos tórpidos de la infección en individuos previamente sanos sin conocer la causa e, incluso, en pacientes asintomáticos) y grupales (edades, presencia de enfermedades crónicas) que alteran la dinámica viral y la respuesta inmunitaria, enseguida nos avisaron de que sobre ese patrón teórico descrito se iban a encontrar tantas y tan dispares diferencias que la interpretación de los resultados de las pruebas diagnósticas no podía ser “tan de manual” como esperábamos y, por ello, la utilidad de los test serológicos rápidos para el diagnóstico individual quedaba muy comprometida. Abundando en esto un reciente artículo publicado en Nature advierte que las cosas no son como parecen, que en el COVID-19 la aparición de anticuerpos a veces ocurre mucho más tarde de lo previsto, que con gran frecuencia IgM e IgG se positivizan a la vez (“nuestro gozo en un pozo”) o, lo que resulta más inexplicable, que la IgG aparece antes que la IgM. Todo eso sin entrar en que a día de hoy existen muchas dudas sobre si la IgG confiere inmunidad permanente o, en caso contrario, hasta cuándo lo hace, o qué puede significar en realidad que personas que han pasado la enfermedad no presenten IgGs específicas.

Las connotaciones de todo ello en la actual estrategia de desescalamiento son importantes. Se prioriza el mantenimiento de la distancia social y la detección rápida de casos, en especial asintomáticos, y sus contactos. Sobre lo primero la teoría que lo sustenta es que si todos nos quedáramos quietos durante 14 días y a más de 2 metros de distancia de cualquier otra persona el virus desaparecería “por inanición”, es decir, por extinción en los individuos infectados con capacidad inmunitaria sin posibilidad de contagio a otra persona, quedando reservado solamente en un pequeño número de personas de evolución complicada. Para lo segundo lo que prima es el diagnóstico de presencia activa del virus, que no es otro que el que ofrece la PCR-RT o cualquier otra técnica molecular que haga lo mismo (identificación del RNA viral en tiempo real), pero no los test de diagnósticos serológicos. Estos deben quedar para el cálculo de la seroprevalencia poblacional (tasa de personas que han pasado la enfermedad, sintomática o no, y obtenido alguna respuesta inmunológica) en muestras representativas, considerando siempre el margen de error del instrumento de medida (sensibilidad y especificidad) además del inherente al tamaño muestral y su diseño.

Tras los resultados comentados, ni siquiera la diferenciación entre IgM e IgG significa nada, proponiéndose en la actualidad que a ambas se les dé el mismo valor: la persona ha pasado la enfermedad en algún momento previo a la realización de la prueba. Se ratifica por tanto que no sirven para el diagnóstico individual, sino solo para el grupal, admitiendo que ante una prueba positiva de anticuerpos en una persona con PCR previo positivo o clínica sugerente de COVID-19 anterior podemos aventurar con cierta garantías que el individuo pasó la enfermedad y desarrolló inmunidad contra el agente causal, y ante una prueba con anticuerpos negativos en una persona que nunca tuvo síntomas ni una PCR positiva la probabilidad de que nunca haya entrado en contacto con el SARS-CoV-2 es elevada, siendo por lo tanto vulnerable a la infección.

Por ello y como se ve, las pruebas rápidas de serología, sirven para poco en el momento actual para la estrategia de control de la epidemia que se plantea, pues no pueden reconocer casos activos o contactos infectados durante el periodo en que pueden contagiar a los demás. Así de claro. Entonces, ¿por qué la exigencia de muchos advenedizos de la realización de “test masivos”? Por nada, porque no saben para qué sirven. Ante este dilema son yo mismo cuando levanto el capó del vehículo. Tan solo pretenden que, si no se hacen, lo que es lógico y recomendable, se pueda acusar a las autoridades sanitarias de ineptitud y de mala gestión de la crisis. Y de paso, de ignorantes a los expertos que les asesoran. El mundo al revés, aunque sea lo que hay.

Por encima de la verdad, la utilidad buscada. No dudo que si se hicieran masivamente se echarían las manos a la cabeza denunciando la ineficacia de la medida y el despilfarro de recursos públicos. Todo vale. El resultado de sus investigaciones ya está escrito y su objetivo no parece que sea el de mejorar la salud de la población. Pero veamos, si el resultado de un test es positivo el individuo posiblemente pasó esta enfermedad y si es negativo posiblemente no lo haya hecho. Punto y final. Para satisfacer la curiosidad de cada cual o para justificar un gasto innecesario puede valer, pero de nada le sirve ese resultado a quien no pasó la enfermedad pues mañana o, incluso, el mismo día en que se hizo el test rápido, podría estar infectado sin que la prueba detectara nada (falso negativo en relación al momento de la toma de muestra). Quien resulte positivo debería pensar, además, que puede seguir infectando a los demás, en especial si relaja las medidas de protección, trasladando, por ejemplo, con sus manos partículas virales de un infectado activo o de una superficie contaminada a una persona vulnerable, aparte de considerar que a día de hoy no sabemos cuánto ni por qué periodo esos anticuerpos que ha desarrollado su organismo van a protegerle de futuras exposiciones al agente causal. Quien resulte negativo, en especial si ha tenido síntomas, tampoco puede asegurar que no esté infectado en ese momento por cuestiones del rendimiento técnico de los kits (las pruebas tienen entre un 5% y un 10% de falsos negativos) o, si no lo está, no puede confiar en que no forme parte del 13% de individuos que, según los resultados de la primera ola de la Encuesta de Seroprevalencia Nacional, han pasado la infección (fueron PCR positivos) pero no tienen serología positiva en los test rápidos.

Ni los resultados del test rápido cambian nada a nivel individual ni, por lo que sabemos, hay que tomar medida alguna con nadie, ni aconsejarle que se deje de cuidar como los demás. Cero incidencia en el desarrollo de la epidemia ni en la posibilidad de rebrotes. Tan solo servirían, pensando en estrategias poblacionales futuras, analizando sus resultados agregadamente en una muestra de población, para conocer con cierta aproximación qué proporción de la misma ha pasado la COVID-19.

Pretender hacer un test rápido a todos los individuos de una población para conocer su seroprevalencia denota, además de un gran desconocimiento de la materia, un desprecio bastante notable por el dinero del contribuyente. La estadística, como instrumento de las ciencias sociales y de otras ciencias de la salud, demostró hace mucho que el conocimiento de un dato de toda la población (tasa de prevalencia de anticuerpos para el SARS-CoV-2, por ejemplo) no requiere investigar a cada uno de los individuos que la componen, sino que en determinadas condiciones es posible averiguarlo con gran precisión (en realidad, con el margen de error que estemos dispuestos a asumir y a pagar) y de modo mucho más sencillo y barato: se trata de estudiarlo en una muestra “representativa” de la población. Nada nuevo. Aunque para bochorno de quienes algo entienden de esto y a mayor gloria de la campaña populista de algunos alcaldes y dirigentes de gobiernos regionales, los hay que están dispuestos a desafiar el sentido común y despilfarrar los recursos de todos para obtener un dato que en estos momentos posee un interés muy relativo, no va a tener ninguna incidencia en el curso de la epidemia, ni va a aportar información sensible que ayude a proteger mejor la salud de la población. Es más, como no acudirá la totalidad de los residentes de las localidades en que se pongan en marcha estos análisis (han empezado en Torrejón de Ardoz), en vez de un registro de toda la población obtendrán datos de muestras no probabilísticas (de conveniencia), absolutamente sesgadas (acudirán más quienes con más probabilidad hayan pasado la infección), por lo que, a pesar de la grandilocuencia con que se anuncian y las pretensiones de «verdad absoluta» que aspiran a conocer, los resultados ni siquiera serán representativos de la seroprevalencia de la población de esas localidades. Lo que sí hubieran podido conocer, si tuviera algún interés a nivel municipal en un mundo tan interconectado, con una muestra «representativa» de la población de esas localidades, un trabajo mucho más sencillo, barato, eficaz y válido científicamente. Con su pan se lo coman. En algunas marquesinas de Londres apareció un afiche de una enfermera que recomendaba “votar por alguien sensato la próxima vez”. Un gran consejo.

Otro: dediquen esos ingentes recursos que se van a gastar en una actividad de dudosa eficacia y con muy poca incidencia en el curso de la epidemia (unos 2,6 millones de € a precio de amiguísimo -20€ por test- si se lo hicieran los 130.000 habitantes de la localidad del Henares), por ejemplo a apoyar la estrategia oficial de desescalada de la región, contribuyendo con ellos a incrementar el número de pruebas de infección activa (PCR) disponibles y contratando personal sanitario y “rastreadores” para la detección de casos asintomáticos y contactos.

Es una idea.

N. del A.  Un buen amigo que sigue los noticieros de la tv me comentaba que muchas de las personas que acudían ayer a una de esas carpas improvisadas de Torrejón a someterse a la prueba rápida parecía, por sus palabras ante las cámaras, que pensaban que la propia prueba era curativa. Me recordó mi época de médico de familia asistencial en que muchas veces tuve la sensación de que algunos pacientes confundían prueba diagnóstica con tratamiento. «Échele usted las gomas al niño, doctor, a ver si se le pasa esa tos perruna”, o «Pídame una radiografía para que se me quite el dolor de cervicales».  En el caso que nos ocupa me cabe la duda de si quienes han organizado este despropósito lo creerán también. Lo pareciera si atendemos al literal de sus reclamaciones de estas últimas semanas: «Exigimos al gobierno que haga test a todos los ciudadanos» o «Los países donde más test se han hecho han registrado menos muertos por la pandemia. Vean si no lo que ha pasado en Corea». Con esos mensajes no es de extrañar que la gente esté deseando que le hagan el test «para pasar la página de esta maldita COVID-19 y poder estar tranquilos». Conocíamos la falta de rigor científico de muchos dirigentes, solo comparable a su aprecio por todo lo que pueda derivarles réditos electorales, pero no podemos pensar que sea la superstición y no la simple torpeza lo que les lleva a actuar como lo hacen.

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Comentarios: 2

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  1. Gracias Juan, por tu comentario. Efectivamente la medida más útil e inteligente para luchar contra la epidemia es cumplir lo más eficazmente posible, con las medidas preventivas que se han demostrado eficaces para ello. Ni siquiera podemos tener la tranquilidad que existe en otras infecciones virales, de que la inmunidad alcanzada tras pasar la enfermedad tenga «efecto vacuna» y sea totalmente protectora, ni el tiempo que puede durar. Además, esa falsa sensación de seguridad post-covid.19 incrementa el riesgo de que actuemos como transmisores indirectos entre un foco y un receptor (fómites, etc). Saludos,

  2. El mejor articulo que he leído o visto sobre esto.
    A mediados de Marzo, justo cuando apenas se llevaban unos días de estado de alarma, yo mismo defendía que se hiciesen los máximos test posibles, la lógica y explicación a esto era que habiendo varios positivos en el entorno laboral y la nula intención de parar hasta saber hasta que punto era seguro, no pensando solo en los trabajadores sino en su familia y personas de riesgo de ineludible trato, junto al poco interés en la prevención mas allá de unos genéricos y escuetos carteles que quien tenia cierto numero de neuronas llevaba implementando desde el primer positivo dos días antes de decretarse el estado de alarma.
    Con el tiempo y viendo la evolución me fui dando cuenta que era mas importante llevar a rajatabla las medidas preventivas individuales y colectivas que saber si habías tenido o no la infección.
    Este articulo me reafirma en esa lógica, por demás lega, de seguir con las medidas de prevención, en realidad mas que nunca si eso es posible, viendo el relajo general y la falta de consideración y respeto de los que ya se creen inmunes, los que creen que como un día les hicieron el test y dieron negativo el cuidado lo tienen que tener los demás considerándose ellos mismos victimas si se infectan después.
    Algo parecido pasa con el tema de las vacunas, dan por hecho que ya mismo tendrán una vacuna, milagrosa y definitiva por mas señas, solo y durante un rato les cambia la cara cuando les recuerdas que enfermedades como el sida llevan cuarenta años investigándose y todavía no existe tal vacuna.

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