Rafael Nájera Morrondo*
Allí donde el mando es codiciado y disputado no puede haber buen gobierno ni reinará la concordia. Platón
Vivimos un tiempo de discordia, especialmente en el mundo sanitario y creo que sólo podemos avanzar en su solución a través de la concordia. La epidemia ha ocasionado muchos miles de muertos en España y ha conducido al mayor aumento de deuda de su historia, según ha publicado El País. Trataré brevemente de comentar algunos problemas que afectan profundamente a nuestra Sanidad y por ende a nuestra salud.
Es indudable que nuestro sistema sanitario tiene muchos aspectos y características positivas que es por todos admitido, pero a su vez arrastra una serie de carencias y defectos en su articulación interna y su proyección exterior, especialmente este enfrentamiento, esta continua discordia entre nuestros políticos. Otro problema grave es la clara insuficiencia del sistema de Atención Primaria y de Salud Pública y sus graves defectos en su política de personal, caracterizado por la temporalidad, y las graves insuficiencias presupuestarias provocadas en los últimos años y agravadas por un complejo sistema de gestión, altamente burocratizado.
Los defectos previamente enumerados van a dar como resultado unas listas de espera totalmente inaceptables en un sistema que, en boca de nuestros políticos, se define con frecuencia como excelente y se califica como uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo. Este esperar del paciente por encima de todo tiempo razonable, con frecuencia con patologías graves o pendiente de intervenciones quirúrgicas se debe, además de varios de los problemas ya expuestos, a una insuficiente inversión en tecnologías avanzadas.
Como podemos apreciar son muchos los puntos que requieren mejora o solución en nuestro Sistema Nacional de Salud y por ello procuraré referirme a los que se han apuntado como prioritarios por distintos analistas: las insuficiencias en Coordinación y en Asistencia Primaria y Salud Pública.
Coordinación
Es uno de los aspectos que más destacan en todas las intervenciones de los “expertos” y/o autoridades sanitarias en ese repensar el SNS, eslogan de moda actualmente, especialmente por la incidencia de la epidemia del coronavirus y las distintas acciones emprendidas por nuestros 19 sistemas sanitarios. Hay que reconocer que coordinar a 19 autoridades sanitarias de gobiernos pertenecientes a distintas formaciones políticas no es tarea fácil y prueba de ello son las notorias discrepancias, con recurso a los Tribunales, que se están produciendo con harta frecuencia.
El Sistema Sanitario puede considerarse como integrado por dos grandes grupos de actividades: Asistencia Sanitaria y Salud Pública, siendo la primera, dependiente del estado del arte en cada especialidad. La Salud Pública por el contrario, está más influenciada por aspectos políticos y por tanto un campo en el que es más arduo llegar a acuerdos, cuando debería ser materia homogénea en todo el Estado pues afecta al conjunto de la población.
Para tratar de entender estos problemas debemos recurrir a su trayectoria histórica. Basada en los principios de la Conferencia de Higiene Rural de Ginebra (29 de junio a 7 de julio de 1932), convocada por la Sociedad de Naciones a propuesta del Gobierno Español y presidida por Gustavo Pittaluga, Director de la Escuela de Sanidad de Madrid, propuso organizar la Higiene Rural a base de Centros de distintos grados: Primarios -uno por cada 1.000 habitantes- y Secundarios -uno por cada 100.000 habitantes- abarcando la asistencia a las enfermedades importantes en su área y las actividades de Salud Pública (modelo integrado) como hemos analizado en nuestro reciente libro, El Instituto de Salud Carlos III en el marco de la evolución de la Salud Pública. Conviene apuntar que en aquel entonces no existía un sistema de Seguro de Enfermedad, aunque la República estaba trabajando en ello.
Este esquema se mantuvo hasta la llegada de la democracia, asistido por los médicos de APD. En las zonas urbanas el ministerio de Trabajo creó el Seguro Obligatorio de Enfermedad (Ley de 14 de diciembre de 1942) y la asistencia sanitaria, dejando la Salud Pública en manos de la Sanidad Nacional gestionada por el Cuerpo Médico correspondiente, dependiente de la Dirección General de Sanidad, adscrita al Ministerio de Gobernación.
El SOE, (la asistencia sanitaria), financiado por las cuotas obreras y patronales, creció al ritmo de la economía española y creó la infraestructura de hospitales y ambulatorios, favorecida por los Planes de Desarrollo de los años 60. Por el contrario la Salud Pública quedó constreñida a los presupuestos del Estado, crónicamente insuficientes.
Así se llegó a la democracia, en que la organización del Estado Autonómico exigió la trasferencia de competencias y ahí se produjo el gran error de transferir en bloque la Salud Pública (económicamente irrelevante) mientras que la Asistencia Sanitaria quedó en manos del Estado (ya que suponía un importante monto económico) y que no culminó sus transferencias, realizadas poco a poco, hasta 25 años después.
El Cuerpo Médico de Sanidad Nacional y el Cuerpo de Epidemiólogos del Estado, así como las Visitadoras Sanitarias (enfermería de Salud Pública), estaban íntimamente relacionados, existiendo en cada provincia al menos un médico de Sanidad Nacional y un Epidemiólogo, así como las correspondientes Visitadoras Sanitarias, con una formación definida a nivel nacional y unas oposiciones de carácter estatal y que ocupaban los puestos de Salud Pública en todo el Estado, constituyendo una jerarquía técnica con funcionarios de formación similar y ligados al Instituto Nacional de Sanidad o a sus equivalentes a lo largo del tiempo.
En el tema que nos ocupa, de la coordinación, nos encontramos con los 19 sistemas mencionados, con su dependencia política de cada Gobierno Autonómico, que además están dotados con personal de muy distinta formación y sin una ligazón técnica con ninguna institución de carácter estatal que pueda dar normas desde el punto de vista científico-técnico. Por otra parte, el Ministerio de Sanidad se ha reducido en cuanto a competencias, presupuesto y personal de forma sustancial en los últimos años.
Parecería lógico tratar de volver a un modelo similar al inicial de la República, constituyendo un cuerpo similar al que tiene ahora EEUU, donde la autoridad en materia de salud pública la tiene el Epidemic Intelligence Service, ligado al Centro para el Control de la Enfermedad (CDC) de Atlanta. Se trataría de construir aquí algo parecido con el respaldo técnico y la autoridad científica. Se podrá criticar que sería intentar interferir con las competencias de las Comunidades Autónomas, pero nada más lejano en nuestro planteamiento. En España tenemos el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, al que en nuestra propuesta, habría que potenciar en sus atribuciones y elevar a carácter ejecutivo sus decisiones. Se debería diseñar, con el apoyo científico técnico necesario, la organización del referido “Cuerpo de Salud Pública” con los correspondientes programas de formación de personal en escuelas autorizadas. Por otra parte sería esencial la definición de los puestos de trabajo a ser cubiertos por dicho personal en las diferentes Comunidades Autónomas, todo ello por consenso con las mismas.
Sería la forma de disponer en todo el Estado de un Cuerpo Técnico, homogéneo, eficiente, aceptado y respetado que evitara las múltiples discrepancias existentes actualmente. Comprendo que es una propuesta que será difícil de asumir por muchos, pero que sería la forma de obtener una coordinación real y no interminables discusiones políticas, ocultas tras un barniz técnico. Como ejemplo paradigmático, ajeno a nuestros problemas actuales, tenemos el largo proceso, aún inacabado, para conseguir un Calendario de Vacunaciones homogéneo en el conjunto del Estado.
Este necesario esfuerzo de concordia me hace pensar en Pico Della Mirándola, “filósofo de la concordia”, capaz de proponer y analizar todas las ideas por dispares que pudieran parecer, en busca de la verdad.
Asistencia Primaria y Salud Pública
La Asistencia Primaria en España es como la Cenicienta de nuestro Sistema por sus limitaciones e insuficiencias, así como por su consideración en el conjunto del Sistema.
Para ahondar en estos problemas debemos recordar que en 1978 se creó la especialidad de Médico de Familia que vino a sustituir al modelo anterior de los Médicos de Asistencia Pública Domiciliaria (APD) y los Partidos Médicos, con la puesta en marcha de las Estructuras Básicas de Salud (RD 137/1984), como hemos recogido en un trabajo anterior, Sanidad Municipal. Evolución y situación actual, (Nájera y Martínez Navarro, 2014). En cierta manera la creación de la especialidad de Médico de Familia responde al modelo hospitalo-centrista que ha dominado nuestra moderna Sanidad.
En la Asistencia Sanitaria anterior al SOE los médicos tradicionales ocupaban las plazas de los Hospitales Provinciales, por oposición, como Profesores de la Beneficencia. Al construirse los nuevos hospitales las plazas se dotaron por el sistema jerarquizado dando entrada a personal joven, especialmente motivados por la profesión, a veces con formación en el extranjero y en su mayoría con dedicación exclusiva.
Como un indicador más del predominio hospitalario cabe recordar que en 1987 (R.D. 992/1987) se contempló la creación de la especialidad de Enfermería de Salud Pública, pero nunca llegó a aprobarse. Al mismo tiempo se estaba poniendo en marcha el sistema MIR -Médicos Internos y Residentes-, inspirado en el sistema americano de médicos generales y especialistas. Según este sistema todo médico para ejercer la profesión al finalizar los estudios debía pasar uno o dos años realizando un internado, rotando por diversas especialidades. Así, se conseguía que el médico tuviese una preparación práctica de calidad y luego podría pasar a realizar la residencia para conseguir la especialidad y mediante los ejercicios correspondientes acceder al Título de Especialista.
En España se olvidaron de la I de MIR, y así tras el examen MIR se accede directamente a la formación en la especialidad. El resultado fue que el que no apruebaba el MIR, de plazas limitadas, quedaba relegado como médico de segunda. Para que pudieran ser médicos generales reconocidos se creó la especialidad de Médico de Familia, fundamentalmente realizada en el hospital, reforzando el hospitalo-centrismo del sistema y relegando la Asistencia Primaria sin apoyo radiológico ni de laboratorio. Un sistema desequilibrado y clasista que sobrecarga las urgencias hospitalarias aumentando costes y resta eficiencia al sistema despojándolo de actividad preventiva.
La Salud Pública ha padecido estrecheces similares y como hemos comentado al hablar de la concordia y de sus escasas dotaciones presupuestarias, una desintegración que habría que reparar y unir en todos los escalones posibles: Médico de Familia y Diplomados en Enfermería, (Prevención y Educación para la Salud) con la creación de la especialidad de Enfermería de Salud Pública, que cubra los aspectos preventivos y la importantísima labor de la mencionada Educación para la Salud, imprescindible y olvidada. En esa labor de Salud Pública habría que integrar los Ayuntamientos y el Sistema Educativo.
En conclusión, se debería crear un Cuerpo de Salud Pública con formación normalizada y definición de las plazas para especialistas en Salud Pública en cada CCAA, así como su incorporación en el ámbito asistencial. Potenciar el Consejo Interterritorial, el Ministerio de Sanidad y el Instituto de Salud Carlos III para dar cumplimiento a la Ley General de Sanidad, que lo define como órgano de apoyo científico técnico del Ministerio de Sanidad y de los Servicios de Sanidad de las CCAA, dando entrada en él a las CCAA. Esta potenciación debería por tanto asumir las funciones del Centro Estatal de Salud Pública que contempla la Ley General de Salud Pública (Ley 33/2011 de 4 de octubre) y que tras casi 10 años desde su promulgación no ha sido ni planteado. Curiosa Ley que ni menciona el Instituto de Salud Carlos III, ni lo incorpora a ninguna otra institución ni lo suprime.
También se debería potenciar la enfermería y crear el Cuerpo de Enfermería de Salud Pública como pilar fundamental de la Sanidad. Desarrollar un esquema de Educación para la Salud que abarque el Sistema Educativo, (recordemos el debate sobre la Educación sexual y sus consecuencias con respecto al SIDA y ETS entre otros problemas), el Municipal y el Laboral lo que repercutirá en la adopción de estilos de vida saludables y reducción de morbilidad por diversas causas patológicas.
*Rafael Nájera Morrondo es virólogo. Profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad. Ex director del Instituto de Salud Carlos III. Fundador de SEISIDA.
