enfermedades tropicales desatendidas: cólera

El cólera es una enfermedad diarreica aguda que, si no se trata, puede causar la muerte en cuestión de horas.

Se calcula que cada año se producen entre 3 millones y 5 millones de casos de cólera y entre 100 000 y 120 000 defunciones.

Hasta el 80% de los casos puede tratarse satisfactoriamente con sales de rehidratación oral.

Las medidas eficaces de control dependen de la prevención, la preparación y la respuesta.

El suministro de agua potable y el saneamiento son medidas decisivas para reducir las repercusiones del cólera y otras enfermedades transmitidas por el agua.

Las vacunas anticoléricas orales se consideran un medio adicional de control, pero no deben remplazar las medidas convencionales mencionadas.

Síntomas
El cólera es una enfermedad muy virulenta que afecta a niños y adultos y puede ser mortal en cuestión de horas.

Aproximadamente el 75% de las personas infectadas con V. cholerae no presenta ningún síntoma, a pesar de que el bacilo está presente en sus heces fecales durante 7 a 14 días después de la infección y vuelven al medio ambiente, donde pueden infectar a otras personas.

En el 80% de las personas que presentan síntomas estos son de leves a moderados; un 20% padece diarrea acuosa aguda con deshidratación grave. Si no se da tratamiento, esta puede ocasionar la muerte.

Las personas con inmunidad reducida, como los niños desnutridos y los enfermos de sida, corren un riesgo mayor de morir si se infectan.

Historia
A lo largo del siglo XIX, el cólera se propagó por el mundo desde su reservorio original en el delta del Ganges, en la India. Seis pandemias en sucesión mataron a millones de personas en todos los continentes. La actual pandemia (la séptima) comenzó en el sur de Asia en 1961 y llegó a África en 1971 y a América en 1991. En la actualidad, el cólera es endémico en muchos países.

Las cepas de Vibrio cholerae
Dos serogrupos de V. cholerae — el O1 y el O139— causan brotes epidémicos. El O1 causa la mayor parte de los brotes, mientras que el O139, que se identificó por vez primera en Bangladesh en 1992, está confinado al Asia Sudoriental.

Las cepas de V. cholerae distintas de la O1 y la O139 pueden causar diarrea leve, pero no dan origen a epidemias.

Hace poco se identificaron nuevas cepas variantes en varias partes de Asia y África. Las observaciones indican que estas cepas causan un cuadro de cólera más grave con tasas de letalidad más elevadas. Se recomienda ejercer una vigilancia epidemiológica cuidadosa de las cepas circulantes.

Los principales reservorios de V. cholerae son los seres humanos y las fuentes de agua salobre y los estuarios; a menudo hay una relación con la multiplicación de algas. Estudios recientes indican que el calentamiento del planeta crea un ambiente favorable para los bacilos.

Factores de riesgo y carga de morbilidad
La transmisión del cólera está estrechamente ligada a una mala gestión ambiental. De manera característica, las zonas de riesgo son las barriadas periurbanas, donde no hay infraestructura básica, así como los campos para personas desplazadas o refugiadas, donde no se cumplen los requisitos mínimos de agua limpia y saneamiento.

Las consecuencias de un desastre —como el trastorno de los sistemas de abastecimiento de agua y saneamiento o la llegada de grupos humanos a campamentos deficientes y superpoblados — pueden aumentar el riesgo de transmisión del cólera si el bacilo ya está presente o es introducido. Nunca se han producido epidemias a partir de los cadáveres.

El cólera sigue representando una amenaza mundial para la salud pública y es un indicador clave de la falta de desarrollo social. En fecha reciente se ha observado el resurgimiento de esta enfermedad en paralelo con el aumento incontenible de los grupos de población vulnerables que viven en condiciones de falta de higiene.

Sigue aumentando el número de casos de cólera notificados a la OMS. Entre 2004 y 2008, aumentaron un 24% por comparación con el periodo de 2000 a 2004. Tan solo en 2008, se notificaron 190 130 casos en 56 países, que incluyeron 5143 defunciones. Muchos casos quedaron sin notificar debido a las limitaciones de los sistemas de vigilancia y al temor a las sanciones sobre el comercio y los viajes. Se calcula que la carga de morbilidad es de unos 3 millones a 5 millones de casos y entre 100 000 y 120 000 defunciones cada año.

Prevención y control
La clave para mitigar los brotes epidémicos de cólera, controlar la enfermedad en zonas endémicas y reducir las defunciones consiste en adoptar un criterio multidisciplinario basado en la prevención, la preparación y la respuesta, aunado a un sistema de vigilancia eficaz.

Tratamiento
El cólera es una enfermedad que se trata fácilmente. Hasta el 80% de los casos puede tratarse satisfactoriamente mediante la pronta administración de sales de rehidratación oral (el sobrecito estándar de SRO de la OMS y el UNICEF). A los enfermos gravemente deshidratados hay que administrarles líquidos intravenosos; también hay que darles antibióticos apropiados para acortar la duración de la diarrea, reducir el volumen de líquidos de hidratación necesarios y abreviar el tiempo en que se excreta V. cholerae. No se recomienda la administración masiva de antibióticos porque no surte efecto sobre la propagación del cólera y contribuye a producir resistencia bacteriana.

Con el fin de brindar un acceso oportuno al tratamiento, en las poblaciones afectadas se deben establecer centros de tratamiento del cólera. Si se da un tratamiento apropiado, la tasa de letalidad debe ser inferior a un 1%.

Respuesta a los brotes epidémicos
La estrategia de intervención corriente en cuanto se detecta un brote consiste en reducir las defunciones mediante el pronto acceso al tratamiento y evitar la propagación de la enfermedad mediante el suministro de agua potable, saneamiento apropiado y educación sanitaria para mejorar la higiene y las prácticas de manipulación segura de los alimentos por la comunidad. El suministro de agua potable y saneamiento representa un problema formidable, pero sigue siendo un factor de importancia decisiva para reducir las repercusiones del cólera.

Vacunas anticoléricas orales
Actualmente se comercializan dos tipos de vacunas anticoléricas orales que son inocuas y eficaces. Ambas se elaboran a base de bacilos muertos; una de ellas contiene una subunidad B recombinada y la otra no. Ambas brindan una protección superior al 50% que dura dos años en condiciones de endemicidad.

La vacuna Dukoral está precalificada por la OMS y cuenta con licencia de comercialización en más de 60 países. Se ha demostrado que, al cabo de 4 a 6 meses de su aplicación, confiere una protección a corto plazo de 85% a 90% contra V. cholerae O1 en todos los grupos etarios.

La otra vacuna (Shanchol) está pendiente de recibir la precalificación de la OMS; brinda protección a más largo plazo contra V. cholerae O1 y O139 en los niños menores de cinco años de edad.

Ambas vacunas se administran en dos dosis, separadas por un intervalo que varía entre 7 días y 6 semanas. La vacuna que contiene la subunidad B (Dukoral) se disuelve en 150 ml de agua salubre.

La OMS recomienda que en las zonas donde el cólera es endémico o donde existe el riesgo de que se produzcan brotes epidémicos la administración de la vacuna anticolérica oral se acompañe de las medidas de control normalmente prescritas. La vacuna surte un efecto por corto tiempo, mientras se llevan a cabo las actividades a más largo plazo como el mejoramiento del abastecimiento de agua y el saneamiento.

La vacunación debe centrarse en los grupos vulnerables que viven en zonas de riesgo elevado y no debe interrumpir la aplicación de otras intervenciones para controlar o prevenir las epidemias de cólera. El instrumento de toma de decisiones en tres pasos de la OMS pretende orientar a las autoridades sanitarias a decidir si deben usar la vacuna anticolérica en situaciones de emergencia complejas.

La OMS nunca ha recomendado el empleo de la vacuna anticolérica parenteral debido a su poca eficacia protectora y a que se acompaña a menudo de reacciones adversas graves.

Los viajes y el comercio
En la actualidad, ningún país exige un comprobante de vacunación anticolérica como condición para permitir la entrada en su territorio. La experiencia ha demostrado que la cuarentena y la prohibición del desplazamiento de personas y mercancías son medidas innecesarias. Los casos aislados de cólera relacionados con alimentos importados han tenido que ver con alimentos que estaban en posesión de viajeros individuales. En consecuencia, no se justifica imponer restricciones a la importación de alimentos producidos de conformidad con las prácticas adecuadas de fabricación, basándose exclusivamente en el hecho de que el cólera es epidémico o endémico en un país determinado.

Se alienta a los países vecinos de las zonas afectadas a que fortalezcan la vigilancia epidemiológica y la preparación nacional para detectar rápidamente los brotes epidémicos y responder a ellos si el cólera llegase a cruzar las fronteras. Además, se debe facilitar información a los viajeros y a la comunidad acerca de los posibles riesgos y los síntomas del cólera, las precauciones para evitar la enfermedad y cuándo y dónde notificar los casos.

La respuesta de la OMS
Por conducto del Grupo Especial Mundial de Lucha contra el Cólera, la OMS:

proporciona asesoramiento y apoyo técnico para el control y la prevención del cólera en los países;
capacita a los profesionales de la salud en los niveles nacional, regional e internacional en materia de prevención, preparación y respuesta a los brotes epidémicos de enfermedades diarreicas;
divulga información y directrices dirigidas a los profesionales de la salud y al público en general sobre el cólera y otras enfermedades intestinales con propensión a causar epidemias.