Daniel López Acuña

Los dilemas de la OMS frente a la epidemia de ébola en África Occidental

Los dilemas de la OMS frente a la epidemia de ébola en África Occidental
Daniel López-Acuña
El 25 de enero se celebrará en Ginebra, Suiza, una Sesión Especial del Consejo Ejecutivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para discutir  el problema del Ebola y  la respuesta que hasta ahora han dado la OMS, el Sistema de Naciones Unidas y la Comunidad Internacional  a una epidemia que ha afectado de manera especial a varios países de África Occidental  causando miles de muertes y diezmando la economía y la vida social.

Daniel López-Acuña

Se trata de la tercera vez en la historia de la OMS que el Consejo Ejecutivo se reúne en Sesión Especial  y evidentemente está motivada por la hecatombe causada por esta epidemia que ha cobrado casi 10 000 muertes  y  por las  múltiples  dificultades que ha enfrentado la respuesta internacional al problema  para articular una acción eficaz y oportuna.
Lamentablemente esto ocurrirá demasiado tarde dentro del sistema de gobernanza de la OMS, ya que ni el Consejo Ejecutivo celebrado en enero del 2014 ni la Asamblea Mundial de la Salud de mayo del 2014 prestaron adecuada atención al tema. Con todo,  permitirá plantear algunos de los dilemas fundamentales que se enfrentan para consolidar una respuesta eficaz ante los estragos causados por un virus letal que, por décadas, se mantuvo limitado a entornos selváticos y rurales, pero que esta vez ha afectado urbes populosas de países que carecen de la infraestructura sanitaria y la fuerza de trabajo en salud requeridas para contener sus efectos devastadores.
Si bien la  naturaleza de la epidemia y la agresividad del virus  no tienen precedente, la lucha contra el Ebola ha estado plagada de  errores, de falta de coordinación y de “bandazos”  en  los principales países afectados, especialmente Guinea, Liberia y Sierra Leone, en  la OMS, en el Sistema de Naciones Unidas y en la Comunidad Internacional. Más que nunca es importante hacer un ejercicio de autocrítica que llame a las cosas por su nombre y que logre precisar donde han estado los cuellos de botella fundamentales que han impedido actuar con más determinación, con más eficacia  y con más celeridad de manera que el problema no alcanzase las proporciones que ha alcanzado ni cobrase se las víctimas que ha  cobrado. De particular importancia será el que del debate surgido sobre los dilemas que se enfrentan, las distintas opciones que se abren,  las lecciones aprendidas derivadas de los aciertos y fallos detectados, se desprenderán determinaciones de gran trascendencia para la gobernanza mundial en salud.  Es una lástima que no se cuente con una Evaluación Independiente en tiempo real que permita  inventariar de manera objetiva y fehaciente los problemas que deben ser superados.  No obstante, lo que se acuerde deberá ser  ratificado en mayo del 2015 por la Asamblea Mundial de la Salud e influirá de modo decisivo en cómo se afrontarán risis  como ésta en el futuroEl asunto es particularmente sensible ya que se corre el riesgo de  que se cometan errores aún mayores, ya sea por omisión o por  decisiones inadecuadas. Pero al mismo tiempo  se produce una gran oportunidad de rectificar rumbos y mejorar la capacidad de respuesta, siempre y cuando los Países Miembros  y el secretariado de la OMS logren articular un consenso visionario sobre los cambios que tienen que producirse en la forma de conducir y gestionar estos asuntos en el futuro, lo cual no se ha producido hasta ahora.
La semana pasada el secretariado de la OMS emitió dos informes sobre la situación de la epidemia de Ébola en África Occidental  y la respuesta de la OMS a la misma. Dichos informes servirán de base a las deliberaciones de los 34 países miembros del Consejo Ejecutivo y aquellos otros Países miembros  que acudan como observadores. El primero se intitula “Contexto y retos actuales; detención de la epidemia y preparación en los países y regiones no afectados”(EBSS/3/2) y el segundo “Garantizar la capacidad de preparación y respuesta de la OMS ante futuros brotes y emergencias a gran escala y prolongados” (EBSS/3/3) ..  Es importante leer en detalle las reflexiones y propuestas hechas en estos documentos por el Secretariado, si bien  se trata de documentos de naturaleza muy general, no sustentados en evaluaciones formales,a ratos superficiales en el análisis y vagos o ambivalentes en las propuestas. En gran medida reflejan un despertar tardío de la OMS ante la necesidad de articular sus acciones para cumplir con el mandato constitucional que tiene que ver con las urgencias en salud pública y la respuesta a las crisis humanitarias.
Sin embargo flotan ya algunas ideas y opiniones  sobre el debate reproducidas  en distintos medios de comunicación que son fuente de preocupación. Tal es el caso de: 1) la idea de  crear una nueva agencia internacional para enfrentar situaciones de emergencia sanitaria dejando relegada a la OMS a un papel de productora de normas y lineamientos técnicos pero sin brazos armados que le permitan orquestar actuaciones globales regionales o a nivel de países; 2) la propuesta de crear un fondo internacional para emergencias sanitarias por fuera de la OMS; y 3)  crear un cuerpo internacional de trabajadores sanitarios desvinculado de las estructuras establecidas por el Reglamento Sanitario Internacional aprobado en  2005 que sería gestionado por fuera de la OMS.
Evidentemente estas ideas descabelladas  surgen por la frustración ante la falta de una respuesta eficaz y oportuna ante la crisis pero apuntan en la dirección incorrecta pues alientan iniciativas  que solo debilitarían la arquitectura y  los mecanismos existentes en materia de salud mundial. De seguirse este curso se atomizaría aún más la ya fallida gobernanza mundial en salud.   Hace falta justamente lo contrario: hacer un alto  y dar los pasos necesarios para racionalizar la gran dispersión de canales y mecanismos  de alianzas sanitarias internacionales creados en los últimos veinte años con un alto coste para la coordinación efectiva de la salud pública internacional. En otras palabras, avanzar hacia la consolidación de bienes públicos mundiales en materia sanitaria.
Es interesante constatar que un grupo de países miembros del Consejo Ejecutivo de la OMS, encabezados por África del Sur y los Estados Unidos de América, han empezado a circular un proyecto de resolución con el objeto de que se apruebe en la Sesión especial sobre Ebola el próximo 25 de enero. Los demás países que se han adherido a este proyecto de resolución son Chile, China, Cuba, Francia, Guinea, Liberia, Noruega, Senegal, Sierra Leone, el Reino Unido, Zambia y Zimbabue. Se trata de un largo documento de seis páginas con  9 párrafos de considerandos y 36 párrafos de propuestas que buscan auspiciar un consenso sobre una serie de reformas que se consideran vitales para el funcionamiento adecuado y eficaz de la OMS ante situaciones de emergencia y brotes epidémicos. La propuesta  hace un llamado para que se celebre una consulta  con los Países Miembros de la OMS, los actores no estatales relevantes y el Sistema de las Naciones Unidas antes de que se lleve a cabo la 68ª Asamblea Mundial de la Salud en mayo del 2015.
Esta propuesta de resolución plantea acertadamente  no sólo la necesidad de abatir hasta cero el número de casos de Ebola  sino también la importancia de reconstruir los devastados sistemas sanitarios de los países afectados, frágiles durante todo el periodo post colonial pero particularmente diezmados en Liberia y Sierra Leone tras los conflictos intestinos. Estos sistemas sanitarios son sumamente disfuncionales y ciertamente incapaces de poner en marcha los compromisos asumidos tras la aprobación en el año 2005 del Reglamento Sanitario Internacional.
Asimismo el proyecto de resolución busca afirmar el papel especializado que la OMS debe jugar en situaciones de brotes de enfermedades infecciosas y en la respuesta a los desastres naturales y las crisis humanitarias creadas por las situaciones de conflicto. En particular recuerda  el papel que la OMS debe jugar como cabeza del clúster de salud en la respuesta humanitaria en salud. Esto viene bien porque en los últimos años tanto la administración del Secretariado como algunos Países Miembros han sido sumamente miopes y ambivalentes al respecto llegando  en ocasiones  a refugiarse en la idea de que la OMS tiene solamente un mandato normativo sin dimensiones operacionales. Todos sabemos que la OMS no es ni debe ser Médicos sin Fronteras. Cada organización tiene su papel y ojala se pudiese dar más articulación, complementariedad y convergencia en la labor de ambas. Pero el peor error que podría cometerse sería el visualizar a la OMS como una entidad ex machina que produce normas y estándares pero que no se moja en las trincheras ni en la acción directa en apoyo a los países.
El proyecto de resolución  alude claramente a la necesidad de que la OMS trabaje en la organización de la respuesta de manera más articulada con el resto del sistema humanitario y con otras entidades u organizaciones como la Unión Africana, la Federación Internacional de Asociaciones de la  Cruz Roja y la Media Luna Rojas, Médicos sin Fronteras, el Sistema de Naciones Unidas, especialmente la Misión de las Naciones Unidas para la Respuesta de Urgencia al Ebola (UNMEER)y el Programa Mundial de Alimentos. Se plantea asimismo que la Organización debe ajustar sus prácticas gerenciales para responder con agilidad a estas situaciones y afirma de manera contundente que hay  “una necesidad urgente de tener una capacidad de respuesta mejorada, más eficaz y mejor coordinada por parte de la comunidad internacional, especialmente por parte de la OMS y de los Estados Miembros en respuesta a las urgencias de Salud Pública”.
El proyecto de resolución sin embargo es un tanto débil en sus párrafos operativos y no profundiza lo suficiente en los cambios que tienen que producirse de inmediato. Se pierde a veces propuestas formales como sería crear una posición de Director Adjunto para el Ébola, en lugar de proponer que se reasignen funciones dentro del cuadro de Gerencia Superior que hoy existe; y no apunta con suficiente precisión a las acciones concretas y la  reasignación de recursos que se requiere para dar un giro de timón  en la respuesta hasta ahora emprendida.
Es asimismo muy general en sus propuestas sobre la fuerza de trabajo en salud que es uno de los cuellos de botella fundamentales para interrumpir la transmisión del virus y reducir la letalidad de la enfermedad. Acierta en proponer que la OMS fortalezca su capacidad de coordinar el despliegue de equipos médicos foráneos y hospitales de campaña en situaciones de crisis, lo cual  no se ha hecho con la fuerza, decisión y capacidad de convocatoria que se requeriría, cuando se trata de la estrategia fundamental  que debió haber sido potenciada desde hace meses. Sí que señala el gran problema que constituye el que el 70 por ciento de los Países Miembros de la OMS no cumplen con los requisitos de capacidades básicas de  funcionamiento que establece el Reglamento Sanitario Internacional de 2005. Y solicita  a los Países Miembros que promuevan la inclusión de este tema dentro de la meta de salud que está siendo debatida como parte de la metas de desarrollo sostenible para el 2015. Asimismo  le pide a  la Directora General de la OMS, Margaret Chan, que prepare un análisis sobre cómo avanzar de manera decidida sobre este tema y que rinda un informe sobre las opciones identificadas a la 68ª Asamblea Mundial de la Salud en mayo del 2015.
La propuesta de resolución que será discutida el 25 de enero le lee la cartilla a la  actual administración de la OMS indicando que los procesos gerenciales retardaron muchas veces las acciones que tendrían que haber sido emprendidas con más agilidad y pide que se cree una Fuerza Mundial de Trabajadores de Salud para Situaciones de Emergencia  y un Equipo de Rápida Respuesta  que este “de guardia”, listo para ser activado. El proyecto de resolución no precisa los criterios que deberían gobernar este nuevo desarrollo. Se trata de una iniciativa importante y es un paso necesario pero el diablo esta en los detalles y si no se concibe  de manera inteligente puede terminar siendo una quimera poco eficaz. Estas propuestas solo podrán concretarse si se cuenta con la voluntad clara  y el compromiso efectivo de los Países Miembros de poner sus activos sanitarios civiles y militares al servicio de un mecanismo mundial coordinado por la OMS y sin duda esto tendrá que ser definido con más precisión y debatido durante la Asamblea Mundial de la Salud. Además, como lo apunta el proyecto de resolución, será importante que otras iniciativas promovidas por el Banco Mundial y la Agenda de Seguridad Sanitaria Mundial auspiciada por el gobierno de los Estados Unidos, se alineen con el marco de actuación del Reglamento Sanitario Internacional y no abran cauces paralelos que debiliten los esfuerzos multilaterales  concertados por la OMS.
Asimismo el proyecto de resolución hace un llamado a dotar de recursos a la OMS para cumplir con lo establecido por el Articulo 58 de su Constitución creando un fondo especial para urgencias y contingencias sanitarias que deberá ser usado a discreción del Consejo Ejecutivo. Esto sería magnífico pero hace falta ver si los Países Miembros se comprometen de verdad a financiarlo y no termina siendo un gesto aislado y no sostenido de un puñado de países que contribuyan al esfuerzo.
Finalmente el proyecto de resolución pide a la Directora General de la OMS que   considere el establecimiento de un grupo asesor ad hoc dentro del marco del Consejo Ejecutivo para casos de brotes epidémicos y emergencias así como que constituya un panel de expertos independientes externos que emprenda un análisis que sea presentado a la 68ª Asamblea Mundial de la Salud en el que  se discuta: 1) cómo organizo la OMS su respuesta de emergencia y el funcionamiento de la Red Mundial de Alerta y Respuesta a Brotes Epidémicos (GOARN), antes de que fuese creada la UNMEER por el Secretario General de las Naciones Unidas, Ban Ki Moon, tras las resoluciones sobre el tema emitidas por el Consejo de Seguridad y la Asamblea General; 2) cómo ha funcionado la OMS en el marco del UNMEER y cuán eficaz ha sido el arreglo efectuado; 3) por qué eligió la OMS el papel que desempeñó durante la epidemia de Ebola; y 4) cómo funcionó la coordinación interna de los distintos niveles y oficinas de la OMS. Todo esto muestra claramente que los Países Miembros no están satisfechos con la forma en que se han venido conduciendo las cosas hasta ahora.
Habrá que seguir  de cerca  las deliberaciones del Consejo Ejecutivo de la OMS del día 25. Es importante que tanto el Gobierno de España como la Unión Europea se pronuncien en dicha reunión con  toda claridad sobre los temas arriba mencionados siendo críticos de los errores cometidos pero  haciendo una apuesta al fortalecimiento de la OMS y a las soluciones multilaterales que racionalicen la gobernanza mundial en salud y a las fórmulas que impidan una innecesaria dispersión de mecanismos para la respuesta  humanitaria en salud y la lucha contra los brotes epidémicos.

Daniel López-Acuña es experto en Salud Pública. Consultor Independiente y ex Director del Departamento de Cooperación con los Países y de Colaboración con el Sistema de las  Naciones Unidas de la OMS hasta Noviembre del 2014 (lopezacunad@gmail.com)

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