Pilar Estébanez

El Día Mundial de la Desigualdad en la Salud

El Día Mundial de la Desigualdad en la Salud
Pilar Estébanez, presidenta de la SEMHU, especialista en Salud Pública y Medicina Humanitaria
Hace unos días se conmemoró el Día Mundial de la Salud, y como cada año las organizaciones internacionales hacen balance nacionales y presentan informes y estadísticas de salud, hacen recomendaciones y expresan sus buenas intenciones. Como cada año. Y como cada año nos hacemos la misma pregunta ¿Se alcanzarán alguna vez los objetivos que efeméride tras efeméride repetimos y parecen cada vez más lejanos? Cabría preguntarse, tras hacer balance, si lo que conmemoramos es, en realidad, el “Día Mundial de la Desigualdad en la Salud».

 

 

 

 

Pilar Estébanez

En efecto, las distancias entre la gran mayoría que no tiene acceso a los estándares básicos de la salud, y la minoría –cada vez más pequeña-, que goza de ellos, son cada vez mayores. Y esto sucede a pesar de los avances médicos y científicos que podrían hacer que esta situación se revirtiera. Lo que sucede es que esos avances, contrariamente a lo que fue siempre el espíritu del progreso, están sirviendo ahora para que unos pocos se enriquezcan. Un simple ejemplo tomado no de un país en desarrollo, sino de lo que se considera primer mundo, nuestro país: el acceso al medicamento para el tratamiento de la Hepatitis C. En los últimos meses hemos sido testigos, y así lo hemos denunciado, del intolerable abuso de las empresas farmacéuticas al poner en el mercado un medicamento que salva vidas a un precio inaccesible: 40.000 euros, que luego, por la presión de la sociedad, se rebajó hasta 20.000 euros. El gobierno, en lugar de pensar en el bienestar y la vida de los enfermos, se enzarzó en una batalla por el precio sin permitir a los enfermos acceder al medicamento, lo que costó vidas.

Si esto sucedió en nuestro país, con herramientas para negociar y presionar, y con recursos, podemos imaginar que en los países en desarrollo, sin medios o sin capacidad por parte de sus gobiernos para presionar, cuál es la situación, con millones de personas sin acceso a medicamentos esenciales para las enfermedades infecciosas. Volvemos a plantear, una vez más, la necesidad de regular ese acceso para evitar la muerte de millones de personas cada año, ante la indiferencia de la laboratorios que especulan y se enriquecen con la enfermedad y que llegan a invertir más recursos en la investigación de tratamientos puramente estéticos, como los dirigidos a reducir las arrugas o la celulitis, que en la investigación de medicamentos para curar enfermedades.
La epidemia del Ébola fue un ejemplo del abandono de los países más pobres a su suerte: nadie se tomó en serio la situación hasta que hubo miles de enfermos y de muertes y empezaron a fallecer europeos. Entonces los países occidentales se dieron cuenta de algo obvio: las epidemias no conocen fronteras y si no se detienen a tiempo, ponen en peligro a los que creen estar seguros. Esa tardanza en reaccionar tuvo una consecuencia concreta: 17.111 casos en los tres países más afectados (Liberia, Sierra Leona y Guinea), con 6.055 muertes confirmadas.
Sobre la gestión de la epidemia de Ébola –y esto es extensible a otras situaciones similares- se echó en falta una herramienta sobre cuya necesidad de desarrollo algunos veníamos insistiendo y trabajando desde hace años: el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), aprobado por la mayoría de los países del mundo pero que no se tomó lo suficientemente en serio para implementarlo en los países que más lo necesitan. Esa es nuestra pelea ahora: es necesario garantizar la seguridad sanitaria internacional, y para ello hace falta voluntad política.
Otro de los aspectos fundamentales para la salud, que supondría evitar millones de muertes cada año y que además tendría un coste muy bajo desde el punto de vista económico, es el saneamiento: lograr el acceso a agua potable para la mayoría de la población sigue siendo una utopía, a pesar del impacto enorme que supondría garantizarlo.
De las 102 enfermedades a las que hace referencia el Informe sobre la Salud Mundial OMS, 85 se relacionan con factores de riesgo ambientales. En 2006 la OMS calculó que aproximadamente el 24% de la carga de la enfermedad mundial y el 23% de todas las muertes prematuras pueden atribuirse a factores de riesgo medioambientales. La carga de enfermedad y muerte es mayor aún entre los niños, alcanzando el 36%.

Las estadísticas reflejan que en los países con menor nivel de desarrollo hay una importante cantidad de muertes atribuibles a la falta de acceso a agua potable y a sistemas de saneamiento e higiene, que son elementos fundamentales en la prevención de enfermedades transmisibles. Mientras que en los países desarrollados apenas se registran muertes por la falta de acceso a estas infraestructuras de salud pública, en las regiones y países con menor nivel de desarrollo la falta de acceso a agua potable y a sistemas de saneamiento es la causa principal de la transmisión de las diarreas, que provocan cada año casi dos millones de muertes prematuras, la mayoría de ellas entre la población infantil. El agua también se relaciona con la transmisión de otras enfermedades como la malaria, la esquistosomiasis o la legionela.
Las estadísticas de muertes atribuibles a la falta de acceso a agua potable y servicios de saneamiento en niños y niñas son aún más preocupantes, porque ponen de manifiesto que este grupo social es el más vulnerable ante la falta de acceso a estas infraestructuras de salud. La transmisión de las diarreas provoca cada año casi dos millones de muertes prematuras, la mayoría entre la población infantil.
El otro gran grupo de la población vulnerable es el de las mujeres. Constituyen más de la mitad de la población mundial pero siguen siendo el grupo más vulnerable en la mayoría de los países del mundo. Cada año mueren en todo el mundo cerca de 300.000 mujeres por complicaciones en el embarazo y el parto, lo que es una burla a cualquier declaración de igualdad entre hombres y mujeres. Esas mujeres mueren solamente por haber nacido mujeres en países pobres, y en muchos casos, además, sin haber decidido sobre la maternidad, obligadas por la sociedad en la que viven a parir en condiciones penosas.
La mayoría de esas muertes ocurren en los países pobres y la mayor parte de ellas podían haberse evitado. La mejora de la salud materna es uno de los ocho Objetivos del Milenio (OMD) adoptados por la comunidad internacional en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, celebrada en 2000. El ODM 5 consiste en reducir, entre 1990 y 2015, la razón de mortalidad materna (RMM) en tres cuartas partes. Sin embargo, entre 1990 y 2005 la RMM sólo disminuyó en un 5%.
La incidencia de muertes maternas tiene una distribución mundial desigual que refleja las diferencias entre ricos y pobres. El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida es de 1/75 en las regiones en desarrollo y 1/7.300 en las regiones desarrolladas; en el Níger es de 1/7, mientras que en Irlanda es de 1/48.000.
El 99% de las muertes maternas que se registran en el mundo corresponden a los países en desarrollo. Más de la mitad tienen lugar en el África subsahariana, y un tercio en Asia Meridional. Catorce países tienen RMM iguales o superiores a 1000; exceptuando el Afganistán, todos ellos se encuentran en el África subsahariana: Angola, Burundi, Camerún, Chad, Guinea Bissau, Liberia, Malawi, Níger, Nigeria, República Democrática del Congo, Sierra Leona, Somalia y Ruanda.
La mayoría de estas muertes se deben a la falta de personal competente en la prestación de atención de rutina o de emergencia. Desde 1990, algunos países de Asia y África del Norte han reducido en más de la mitad la mortalidad materna.
A nivel mundial, aproximadamente un 80% de las muertes maternas son debidas a causas directas. Las cuatro causas principales son las hemorragias intensas (generalmente puerperales), las infecciones (septicemia en la mayoría de los casos), los trastornos hipertensivos del embarazo (generalmente la eclampsia) y el parto obstruido. Las complicaciones del aborto peligroso son la causa de un 13% de esas muertes. Entre las causas indirectas (20%) se encuentran enfermedades que complican el embarazo o son agravadas por él, como la malaria, la anemia, el VIH/SIDA o las enfermedades cardiovasculares.
Como hemos señalado antes, la mayoría de las muertes maternas son evitables, pues existen soluciones terapéuticas o profilácticas para sus principales causas. La atención especializada al parto puede suponer la diferencia entre la vida o la muerte. Por ejemplo, una hemorragia intensa no atendida en la fase de expulsión de la placenta puede matar, incluso a una mujer sana, en dos horas. Una inyección de oxitocina administrada inmediatamente después del parto es muy eficaz para reducir el riesgo de hemorragia, igual que ocurre con las egunda causa más frecuente de muerte materna, la septicemia, puede reducirse mucho si se utilizan técnicas asépticas.
A pesar de haberse producido progresos en el África subsahariana, una de cada 38 mujeres corre riesgo de morir durante el embarazo o el parto en algún momento de su vida, cuando en los países desarrollados esa proporción es de una de cada 3.700 mujeres.
Otro de los grupos de población que más sufren las consecuencias de la falta de acceso a la salud es la población infantil. En la actualidad, la situación mundial de la mortalidad infantil es trágica: cada cuatro segundos muere un niño, 22.000 al día. Sin embargo, no es algo inevitable: existen soluciones y la gran mayoría casos pueden prevenirse fácilmente. Algo más de un millón de niños mueren durante el parto. En Kenia de cada 1.000 nacimientos 121 niños fallecen antes de los cinco años de edad. Estos hechos nos dan una cifra espeluznante de nueve millones de niños menores de cinco años que mueren cada año. Sí es cierto, sin embargo, que la situación está mejorando, aunque no con la suficiente celeridad. Cada punto en ese porcentaje son cientos de miles de muertes que serían evitables. Millones podrían salvarse si recibieran los cuidados de salud adecuados.
Por ejemplo, casi 27 millones de niños carecen aún de las vacunas más importantes y 1,4 millones mueren cada año de enfermedades para las cuales existen vacunas. La efectividad de la vacunación es tremenda para disminuir el número de muertes: en Vietnam, gracias a la vacunación generalizada contra el sarampión, la mortalidad infantil disminuyó a la mitad desde 1990. Y con las pocas medidas que se han adoptado en la última década se ha producido una disminución de las tasas de mortalidad del 35%. Simplemente con mejorar los servicios básicos de salud y la cobertura total de las vacunaciones se lograrían cifras espectaculares en la disminución de la mortalidad. Por eso es indignante que no se haga y que los avances en este ámbito sean tan lentos.
La Organización de las Naciones Unidas estableció la reducción de la mortalidad infantil como uno de los «Objetivos de Desarrollo del Milenio» con la esperanza de reducir en dos tercios la tasa de mortalidad de 1990 para el 2015, lo que no se ha conseguido. Una vez más habría que preguntarse sobre quiénes son los responsables de que entre 1996 y 2007 nada menos que en 27 países del África Subsahariana no se haya avanzado en la reducción de la mortalidad infantil.
Respecto de las llamadas “enfermedades olvidadas”, parecería que por ese nombre pudieran afectar a pocas personas, pero en realidad suponen la muerte de millones de personas cada año con la particularidad de que afectan, en su mayoría, a los habitantes de los países más pobres. Quizás por eso se llaman “olvidadas”. Hablamos de enfermedades como el Chagas que se calcula que la padecen 13 millones de personas y provocan la muerte, sólo en América Latina, de 15.000 personas cada año. Se trata de una enfermedad relacionada con la situación precaria de las viviendas y no tiene un tratamiento efectivo todavía. Algo parecido a lo que pasa con la Tripanosomiasis Africana, conocida como la Enfermedad del Sueño, que afecta a medio millón de personas y aunque existían medicamentos para su control se dejaron de fabricar por la falta de rentabilidad económica, ya que las personas que la padecían no podían pagarlos. En este caso vemos cómo el interés económico y la codicia se antepusieron a la vida humana. Gracias a la presión de las ONG se ha conseguido que los laboratorios cedan la patente, aunque no la financiación para fabricarlos, que va a costear la OMS. Éste podría ser un ejemplo para lograr resultados parecidos con otros medicamentos abandonados.
Más difícil será lograr abaratar el medicamento para el Kala Azar -la Leishmania Visceral-, una enfermedad mortal y de gran sufrimiento si no se trata, que afecta a poblaciones extremadamente pobres de África, Asia o América Latina, y cuyo coste supera los 2.000 dólares, y es además difícil de encontrar por lo que la mayoría de los enfermos acaban muriendo. Aquí sería necesaria voluntad política que obligara a normas justas para la industria farmacéutica que permitieran el acceso a esos medicamentos que salvan vidas.
Los alimentos que contienen bacterias, virus, parásitos o sustancias químicas nocivas causan más de 200 enfermedades, que van desde la diarrea hasta el cáncer. A medida que aumenta la globalización de los suministros de alimentos, resulta cada vez más evidente la necesidad de reforzar los sistemas que velan por la inocuidad de los alimentos en todos los países. Los alimentos insalubres generan un círculo vicioso de enfermedad y malnutrición, que afecta especialmente a los lactantes, los niños pequeños, los ancianos y los enfermos. Al ejercer una presión excesiva en los sistemas de atención de la salud, las enfermedades transmitidas por los alimentos «obstaculizan el desarrollo económico y social, y perjudican a las economías nacionales, al turismo y al comercio», como afirma la OMS.No nos hemos olvidado del tema sobre el que la Organización Mundial de la Salud ha querido llamar este año la atención: la inocuidad de los alimentos. Los alimentos insalubres provocan dos millones de muertes al año, sobre todo niños, por lo que la OMS ha hecho un llamamiento a fortalecer las medidas destinadas a mejorar la inocuidad en toda la cadena alimentaria, usando un lema ya utilizado en Europa desde hace años: «desde la granja hasta el plato».
La OMS tiene razón en lo que dice y la inocuidad de los alimentos es importante por el impacto que tiene en la salud y en las estructuras de salud, pero chirría un poco si tenemos en cuenta que para millones de personas en todo el mundo la principal preocupación de cada día es conseguir la cantidad diaria de alimentos necesarios para mantener su vida y la de sus hijos. Es cierto que debería aumentar el esfuerzo para que esos alimentos sean sanos y saludables, pero no es menos cierto que eso es lo que menos preocupa a millones de personas que no tienen que comer ni tienen capacidad de elección. Esas recomendaciones están muy bien para los países de nuestro entorno, pero para la mayoría de los habitantes del mundo suenan casi a utopía. Quizás no deberíamos empezar a construir la casa por el tejado.

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