Hoy se celebra el Día Mundial de la Fístula Obstétrica, una lesión característica de los países con menos recursos que supone mucho sufrimiento e incapacitación a miles de mujeres

Nerea Roldán, fisioterapeuta especialista en Obstetricia y Ginecología
Vicente Silva Deustúa, ginecólogo

Hoy se celebra el Día Mundial de la Fístula Obstétrica, una lesión característica de los países con menos recursos que supone mucho sufrimiento e incapacitación. La fístula vésico-vaginal es una patología que pocas veces se encuentra en los países occidentales. Sin embargo en África es un problema mucho más común que provoca mucho sufrimiento e incapacitación a miles de mujeres cada año. Quienes hayan ejercido la medicina en países como la República del Congo habrán comprobado cómo su consulta era visitada diariamente por muchas mujeres gravemente lesionadas, con escasos recursos y escasa posibilidad de higiene.

Muchas de estas fístulas sólo son susceptibles de ser tratadas mediante cirugías fuera del alcance de los servicios sanitarios de esos países -reimplantaciones uretrales, e incluso la creación de neovejigas, algo que, con los medios disponibles y las condiciones de los hospitales resulta algo difícilmente realizable.

Las complicaciones durante el embarazo y el parto son una de las primeras causas de muerte y discapacidad en mujeres en edad reproductiva (15 a 44 años) en los países en vías de desarrollo. Sin acceso a una cesárea de urgencia, y sin personal cualificado que lo atienda, un parto se convierte en una de las emergencias médicas más común con un alto porcentaje de complicaciones en el que dos vidas (la madre y el niño) corren peligro.

Si la labor de parto se prolonga, pudiendo llegar a ser días, debido a que el bebé queda atrapado en su descenso, sin poder avanzar, presionando y dejando sin vascularización tejidos de la pelvis materna, se genera una necrosis con la aparición posteriormente de una fístula, (una comunicación entre la vagina y la vejiga-uretra y/o el recto). El niño suele nacer muerto y su madre, si sobrevive, queda con pérdidas de orina y/o heces de manera incontrolada por el canal vaginal.

Las consecuencias médico-higiénicas conllevan al aislamiento social, al rechazo por su entorno y al abandono, en la mayoría de los casos, por parte de sus parejas y familias. Las mujeres quedan estigmatizadas socialmente, con graves trastornos psicológicos y con un cuadro médico con diversas complicaciones como continuas infecciones y diferentes alteraciones en la pelvis y en las extremidades inferiores, pudiendo llegar a veces hasta tener serias dificultades para andar.

Se ven imposibilitadas para tener más hijos en una cultura donde ésta es la mayor riqueza, se ven apartadas de la sociedad por un problema médico fácil de evitar. Son mujeres con mayor riesgo de infecciones, de complicaciones y con mortalidad aumentada.

Es un drama personal, no solo físico, sino también psicológico y emocional.

Sin acceso a un tratamiento adecuado; cirugía reparadora y posterior rehabilitación, sólo cabe esperar un trágico desenlace.

Se estima que cada año hay entre 50.000 y 100.000 casos nuevos de mujeres en todo el mundo que padecen una fístula obstétrica (fuente: OMS, Diez datos sobre la fístula obstétrica). A menudo, las regiones más afectadas son las más remotas y con los niveles más altos de pobreza, donde el acceso a servicios de salud sigue siendo muy limitado y donde el control pre y post-natal es prácticamente inexistente. Aunque la mayoría de las fístulas son operables y rehabilitables, la realidad es que, en los países donde éstas predominan, lamentablemente hay muy pocos hospitales que realicen estas cirugías y escaso personal capacitado para su realización y posterior rehabilitación.

La falta de información y conocimiento, la ausencia de atención sanitaria y el tabú y la vergüenza social que acompañan a dicha secuela, dificultan enormemente la identificación de nuevos casos y la obtención de datos para su control, tratamiento y erradicación.

El Informe Mundial de Salud de 2005 identificó la necesidad de establecer asociaciones para salvar la distancia entre el conocimiento y la acción en la mejora de la salud materna y del recién nacido. Las alianzas para conseguir objetivos comunes pueden elevar la capacidad de las organizaciones no gubernamentales (ONG) para proveer servicios obstétricos de calidad y para lograr las Metas de Desarrollo del Milenio 4 y 5, cuyo objetivo es reducir la morbilidad y mortalidad materna y garantizar el acceso universal a la salud reproductiva. Las ONG han resultado eficaces en la prestación de la atención del parto en los países subdesarrollados y deben ser reconocidas en sus esfuerzos para ayudar a las naciones a lograr los objetivos internacionales.

Los centros dedicados a la atención de la salud de la mujer pueden consultarse en la fístula map” http://www.globalfistulamap.org/

A pesar de todos los esfuerzos internacionales que se han sumado para conseguir la erradicación de la fístula, hoy en día sigue siendo una realidad abrumadora, con cifras que nos hacen plantearnos nuevas líneas de acción, donde un abordaje multidisciplinar es la única vía para la completa recuperación y reinserción social de las mujeres afectadas.

Desde la Sociedad Española De Medicina Humanitaria (SEMHU) consideramos imperativo dicho abordaje multidisciplinar (matronas, ginecólogos, asistentes sociales, fisioterapeutas, psicólogos) con programas de formación en prevención, cirugía y rehabilitación, y campañas de sensibilización, todo ello dirigido tanto a la población como al personal sanitario.

-Campañas de prevención y sensibilización destinadas, principalmente, a los entornos rurales, donde se informe a la población de los factores de riesgo más comunes, como son los embarazos precoces, y con el claro objetivo de evitar la falta de conocimiento de la población, la ausencia de control obstétrico y ciertas prácticas nocivas que aumentan las probabilidades de sufrir complicaciones durante el parto. Dotar al personal sanitario que atiende los partos de conocimiento, medios y mecanismos de facilitación del parto, a través de la fisioterapia obstétrica y de la buena práctica médica, sobre todo en aquellos lugares donde no tengan hospitales cercanos, donde no haya unas condiciones mínimas de seguridad y no exista la posibilidad de realizar una cesárea de urgencias por falta de equipo y de infraestructura.

-Un programa de cirugía, formado por ginecólogos especializados en realizar la cirugía reparadora de la fístula.
Tras la reparación quirúrgica se debe realizar un programa de rehabilitación a nivel uro-ginecológico y también funcional global, debido al deterioro generalizado y las diferentes secuelas que pueden llegar a presentar. Y para la completa reinserción social de la mujer (aunque algunas veces es inviable por la gravedad y cronicidad de las secuelas) es importante acompañar la recuperación de un tratamiento psicológico que ayude a superar todos los traumas sufridos, como pueden ser la pérdida de su bebé y el abandono por parte de su entorno. Aunque a pesar del tratamiento padecer una fístula obstétrica desgraciadamente siempre marca un antes y un después en la vida social, física, sexual y psicológica de una mujer.

La fístula vésico-vaginal es la manifestación de los déficits sanitarios, educacionales y sociales de los países pobres. Una buena atención sanitaria disminuiría el número de fístulas vésico-vaginales y buena parte del éxito para evitarlas sería la formación de un mayor número de parteras o matronas, enseñar a los profesionales que atienden a las gestantes los mecanismos del parto, sus distintas fases, y las causas por la que se producen las fístulas. Formarles para identificar cuando los partos se detienen y deben ser remitidos al hospital. Enseñarles a sondar a las pacientes y dotarlas de algo tan barato como son las sondas vesicales.

Los cursos de formación que no requiere de grandes medios técnicos, son baratos de realizar y precisan poco tiempo. Pero la educación debe llegar a las propias mujeres, informándoles también a ellas de cuál es el límite de duración de un parto, informarlas de que deben orinar cada dos horas y que deben acudir al hospital cuando el parto se alarga en exceso.

La experiencia de la mujer gestante en los países en los que esta patología es frecuente es que es en el hospital donde muere el niño y la cesárea es la que provoca la fístula. La falta de educación y de información de la gestante crea estos miedos y muchas veces son ellas las que rechazan acudir al hospital. Estas creencias arraigadas sólo podrían cambiar ofreciendo formación, educación e información, dirigida específicamente a las mujeres. Son programas con poco coste y mucho beneficio, que evitarían algo tan terrible como mujeres sin vida y niños sin madre.

Nerea Roldán y Vicente Silva Deustúa son miembros de la Sociedad Española de Medicina Humanitaria (SEMHU) y han trabajado como cooperantes en África

Entrevista a Nerea Roldán, responsable del Proyecto Fisioterapia Obstétrica en Senegal

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